INDICE

Especialistas

I NEUMONIAS DE LA COMUNIDAD (NAC)
II ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGÚN EDAD DE PRESENTACION
III ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGÚN EDAD DE PRESENTACION
IV ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGÚN EDAD DE PRESENTACION
V ORIENTACIÓN ETIOLOGICA EN NEUMONIA
VI ORIENTACIÓN ETIOLOGICA EN NEUMONIA
VII CLINICA Y ETIOLOGIA
VIII FLUJO RECOMENDADO SEGUN SOSPECHA ETIOLOGICA EN NEUMONIA
IX RACIONALIDAD DE TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA NEUMONIA
X NEUMONIA EN EL MENOR DE TRES MESES
XI NEUMONIA EN EL MENOR DE TRES MESES
XII COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS
XIII NEUMONIA GRAVE CRITERIOS DE INGRESO A UCI
XIV NEUMONIA GRAVE CRITERIOS DE INGRESO A UCI
XV TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDA(NAC no grave, tratamiento ambulatorio)
XVI TRATAMIENTO DELA NEUMONÍA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD Indicaciones de hospitalización
XVII STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE
XVIII TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Tratamiento en el hospital (lactante y preescolar)
XIX TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Tratamiento en el hospital (escolar)
XX TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Tratamiento en el hospital. NAC grave y de aspecto tóxico desde el ingreso.

El texto completo del consenso está
publicado in extenso en la Revista Chilena de
Enfermedades Respiratorias;
Vol 15 Nº 2 Año 1999

 

Coordinador General:

Dr. Ignacio Sánchez D.


Coordinadores de comisiones:

Dra. Carolina Cruz
Dr. Ricardo Kogan
Dra. Viviana Lezana

Dr. Fernando Martínez
Dra. Mª Angéliva Pérez
Dr. Francisco Prado

Participantes en las comisiones:

Dr. Selim Abara
Dra. Cecilia Alvarez
Dra. MAría Lina Boza
Dra. Solange Caussade
Dr. Mario Cerda
Dr. Raúl Corrales
Dr. Guido Girardi
Dr. Ramiro González
Dr. Jaime Goya
Dr. Oscar Herrera
Dra. Elena Kakarieka
Dra. Marcela Linares
Dr. Jaime Lozano

Dr. Leonardo Maggi
Dra. Aída Milinarsky
Dra. Karla Moenne
Dra. Marcela Monge
Dra. Mª Angélica Martínez
Dra. Mª Angélica Palominos
Dr. José Ignacio Rodríguez
Dr. CArlos Ubilla
Dra. Isabel Valdés
Dr. Andrés Varas
Dr. Jorge Vergara
Dra. María Teresa Vidal
Dr. Carlos Vildósola

 



NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
(NAC)

Inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso, que se adquiere en la comunidad.


ETIOLOGIAS DE LAS NEUMONIAS SEGUN
EDAD DE PRESENTACION

EDAD
BACTERIAS
VIRUS
INFRECUENTE
RECIEN
NACIDO

Strep. grupo B ++++

E. coli ++++

Otros gram (-) ++

Staph. aureus ++

H. Influenzae tipo b +

Strep. pneumoniae +

Streptococo grupo A +

U. Ureolyticum +

VRS +

Virus Herpes
Simple +

CMV +

Enterovirus +

Lysteria
Monocytogenes+
++++ = Más común ; +++ = Muy común ; ++ = Común ; + = Raro

ETIOLOGIAS DE LAS NEUMONIAS SEGUN
EDAD DE PRESENTACION

EDAD
BACTERIAS
VIRUS
INFRECUENTE
1 - 3 meses







4 meses a
5 años
Chlamydia Trachomatis +
Strep. pneumoniae ++
H. Influenzae tipo b +
Bordetella Pertussis +




Strep. pneumoniae +++
H. Influenzae tipo b +++
(hasta los 24 meses, raro
después de los 3 años)
Staphilococcus aureus +
Mycoplasma +

VRS ++
ADV y PI +
CMV +






VRS ++++
PI +++
Influenza ++
ADV ++

Ureaplasma
Ureolyticum
Pneumocystis
carinii
Bordetella
pertussis


Mycobacterium
Bordetella
Pertussis
CMV
Pneumocystis
Carinii

ETIOLOGIAS DE LAS NEUMONIAS SEGUN
EDAD DE PRESENTACION

EDAD
BACTERIAS
VIRUS
INFRECUENTE
5 años a
10 años






> 10 años
Mycoplasma pn. ++
Strep. pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae ++
Staphilococcus aureus +
Streptococcus beta
hemolítico grupo A +


Mycoplasma pn. +
Strep. pneumoniae ++++
Staphilococcus aureus +
Streptococcus grupo A +
Chlamydia pneumoniae +
Influenza ++
ADV, PI y
VRS +





Influenza +
Mycobacterias







Otros virus
respiratorios
Mycobacterias
Legionella
++++ = Más común ; +++ = Muy común ; ++ = Común ; + = Raro

ORIENTACION ETIOLOGICA EN NEUMONIA

.
BACTERIANA
VIRAL
MYCOPLASMA
Edad Cualquiera preferentemente
< 2 años
5 - 15 años*
Estación Todo el año.
Preferentemente
Invierno.
Invierno** Todo el año
Presentación súbita variable insidiosa
Fiebre alta variable baja
Taquipnea común común poco
frecuente
Tos + ++ +++

ORIENTACION ETIOLOGICA EN NEUMONIA

.
BACTERIANA
VIRAL
MYCOPLASMA
Edad Cualquiera preferentemente
< 2 años
5 - 15 años*
Síntomas
asociados
Dolor torácico coriza
conjuntivitis
Miringitis bulosa
faringitis
Auscultación evidencia de
consolidación
variable, con
frecuencia
sibilancias
crépitos,
sibilancias
Hemograma leucocitosis con
desviación a izq.
variable inespecífico
PCR alta baja o intermedia variable
Hallazgos
radiológicos
consolidación infiltrado
intersticial difuso
bilateral
variable
Derrame
pleural
común rara (Adenovirus) poco frecuente
(10%)
* Con frecuencia puede encontrarse en < de 5 años.
** Según el comportamiento epidemiológico.

CLINICA Y ETIOLOGIA

No hay clínica ni radiología específica de un organismo en particular, sin embargo la Rx de tórax es el exámen más importante a realizar.

 

ESTUDIO RECOMENDADO SEGUN SOSPECHA
ETIOLOGICA EN NEUMONIA

Sospecha


Bacterias habituales
(S. pneumoniae*,
H. influenzae*,
S. Aureus,
Enterobacterias,
Streptococcus sp.)

Muestra


Sangre, expectoración
Líquido pleural.
Invasivas
anticuerpos específicos.

Técnica de
Identificación

Cultivo corriente
Tinción de Gram,
detección de
antígenos

Virus respiratorios

(Adenovirus, VRS,
Influenza
Parainfluenza)

 

Aspirado nasofaringeo
Cultivo celular

 

Inmunofluorescencia
Test pack

Bacterias de difícil
cultivo

Mycoplasma
pneumoniae

Chlamydia
trachomatis y
C. pneumoniae

Bordeletta pertussis

.
.

Sangre
Aspirado nasofaringeo

Sangre
Aspirado nasofaringeo

Aspirado nasofaringeo
Cultivo Reagan

.
.

Detección IgM, IgG
Polimerasa en cadena

Detección IgM, IgG
(por IF) Polimerasa
en cadena

Inmunoflurescencia

RACIONALIDAD DEL TRATAMIENTO
EMPIRICO DE LAS NEUMONIAS

• Ni la clínica ni la radiológica son específicas
• Estudios de expectoración son poco seguros
• Aislar el gérmen es infrecuente
• Cultivos especiales escasos y caros
• Generalmente no se justifican los estudios invasivos
• Es usual el uso de antibióticos previos
• Tratamiento específico es ideal
Pronóstico mejora con un tratamiento precoz

NEUMONIA EN EL MENOR DE TRES MESES

Manejo Clínico:

a) Hospitalizar

b) Descartar infección bacteriana invasiva

c) Exámenes: Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo,
examen de orina, Rx tórax.
Si se estima necesario:
Punción lumbar
Investigar etiología viral

NEUMONIA EN EL MENOR DE TRES MESES

Tratamiento:

a) Inicio de esquema antibiótico de amplio espectro:
Ampicilina + Cefalosporina de 3ª generación.
lo anterior con el objeto de cubrir gérmenes tales como
Estreptococo, Eschirichia Coli y Lysteria Monocitogenes.

b) Agregar Cloxacilina si hay sospecha de infección stafilocócica

c) La sospecha o identificación de Chlamydia Trachomatis
es indicación del uso de eritromicina.

 

COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

A. Pleuropulmonares:

• Derrame pleural (40%) - empiema
• Atelectasia
• Abceso
• Excavación
• Insuficiencia respiratoria, síndrome de distress
..respiratorio agudo (SDRA)
• Fuga aérea

B. Extrapulmonares:

Infección Metastasica: Meningitis - artritis - endocarditis
..pericarditis - peritonitis - infartos esplénicos

Efectos tóxico - hipóxicos: Insuficiencia renal
..insuficiencia cardíaca - infarto miocardio
..falla multiorgánica


NEUMONIA GRAVE.
CRITERIO DE INGRESO A UCI

Se acepta que deben ingresar a la UTI los pacientes
con NAC asociada a:

a) Criterios absolutos
1. Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio.
2. Cuadro infeccioso grave: Septicemia, meningitis,etc.
....(infecciones invasivas).
3. Inestabilidad hemodinámica dada por una
....bronconeumonia asociada a: Shock séptico,
....insuficiencia cardiaca congestiva o falla mulyiorgánica.
4. Insuficiencia respiratoria grave
• Requerimientos de Fi O2 > 50%
• PaO2/FiO2 < 200
• Retención de CO2 en paciente agudo.


NEUMONIA GRAVE.
CRITERIO DE INGRESO A UCI

b) Criterios relativos (según disponibilidad y de
acuerdo a las características de cada centro)

1. Complicaciones
• Derrame pleural
• Neumotórax con o sin fístula broncopleural
• Absceso Pulmonar
2. Enfermedad coexistente que puede facilitar una mala
....evolución.
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
• Daño neurológico severo.
• Cardiopatías congénitas.
• Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia
..broncopulmonar, Secuelas de ADV, Fibrosis quística.
3. Edad menor de 6 semanas.
.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

1. NAC NO GRAVE. TRATAMIENTO AMBULATORIO

1- Medidas generales: Mantener un adecuado
equilibrio ácido-base
Antipiréticos
Alimentación fraccionada

2- Manejo del SBO si se asocia.

3- Tratamiento Antibiótico:

A. En el lactante y preescolar:
..-Amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8 hrs vía oral por 7-10 días
B. En el escolar:
- Si hay sospecha de etiología Neumocócica:
..-Amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8hrs vía oral por 7-10 días ó
..-Penicilina Sódica 200.000 UI/kg/día c/12 hrs IM inicial y
...completar tratamiento con Amoxicilina oral por 7-10 días en
...las dosis ya indicadas
- Si hay sospecha de etiología por Mycoplasma o Chlamydia
..pneumoniae está indicado el uso de macrólidos:
..-Eritrocina 50mg/kg/día c/6 hrs vía oral por 14 días ó
..-Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hrs vía oral por 14 días


TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

1. NAC NO GRAVE. TRATAMIENTO AMBULATORIO

1- Medidas generales: Mantener un adecuado
equilibrio ácido-base
Antipiréticos
Alimentación fraccionada

2- Manejo del SBO si se asocia.

3- Tratamiento Antibiótico:

A. En el lactante y preescolar:
..-Amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8 hrs vía oral por 7-10 días
B. En el escolar:
- Si hay sospecha de etiología Neumocócica:
..-Amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8hrs vía oral por 7-10 días ó
..-Penicilina Sódica 200.000 UI/kg/día c/12 hrs IM inicial y
...completar tratamiento con Amoxicilina oral por 7-10 días en
...las dosis ya indicadas
- Si hay sospecha de etiología por Mycoplasma o Chlamydia
..pneumoniae está indicado el uso de macrólidos:
..-Eritrocina 50mg/kg/día c/6 hrs vía oral por 14 días ó
..-Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hrs vía oral por 14 días


STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
RESISTENTE

• Se presume frecuencia de alrededor de 10% en Chile

• Se ha identificado en población pediátrica (meningitis)

• Usar Penicilina en dosis no menor a 200.000 UI/kg/día

• Resistencia de alto nivel debe trtarse con Cefalosporinas
--de 3ª generación o Vancomicina

• La resistencia a macrólidos va en aumento en el mundo
..(Estados Unidos 41% - Chile 5%)


TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

2. INDICACIONES DE HOSPITALIZACION DE NAC

1- Menor de 3 meses
2- Riesgo Social
3- Dificultad en la administración de medicamentos en
....24-48 horas

4- Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas
....-Persistencia de la fiebre
....-Persistencia o aumento de la sintomatología o signología
.....respiratoria
....-Progresión radiológica
....-Sospecha de complicaciones
5- NAC grave y de aspecto tóxico desde el ingreso.


TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

3. TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

A. En el lactantes y preescolares:
..-Ampicilina 100-200 mg/kg/día EV c/6 hrs y completar
...tratamiento con Amoxicilina oral por 7-10 días.
..-PEnicilina Sódica 100.000 - 200.000 UI/kg/día EV c/6 hrs
...y completra tratamiento con Amoxicilina 75-100 mg/kg/día
...c/8 hrs oral por 7-10 días


B. En escolares:
Con sospecha de etiología Neumocócica:
..-Penicilina Sódica 100.000-200.000 UI/kg/día c/6 hrs EV
...inicial y completar tratamiento con Amoxicilina
...75-100 mg/kg/día c/8 hrs oral por 7-10 días.

Con sospecha de etiología por Mycoplasma pneumoniae o
Chlamydia pneumoniae:
..- Eritromicina a 50 mg/kg/día c/6 hrs o Claritromicina
....15 mg/kg/día c/1 hrs por 14 días.


TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

4. NAC GRAVE Y DE ASPECTO TOXICO DESDE EL
INGRESO

A. En el lactante y preescolar:
..- Cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/6-8 hrs EV +
....Cloxacilina 200 mg/kg/día c/6 hrs EV por 14 días

B. En el escolar:
..- Iniciar el tratamiento con el esquema anterior, más un
....macrólido hasta afirmar etiología.

 

 

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias